Velfærdsteknologi! Det er dyre løsninger med sundheds-IT eller robotteknologi, men de lavteknologiske, lavthængende frugter går man uden om. Der er mange lavteknologiske løsninger, som bare ikke benyttes. Det virker som om, at det skal koste mange penge. Det må simpelthen ikke være de lavthængende frugter, der høstes først eller overhovedet.

Her er en ide til en portal med lydfiler, der kan bidrage til sundhedsfremme. Jeg forestiller mig, at rådhuset laver en mængde lydfiler til fri afbenyttelse. Lydfiler kan mere, end man skulle tro. Se blot artiklen ‘Meditation og visualisering‘.

Det kræver en dygtig psykolog og en håndfuld forskellige og talentfulde speakere. Helt konkret forestiller jeg mig noget i stil med hierarkiet illustreret herunder:

Allerførst mødes borgeren af en forside, hvor hen skal vælge, hvilken type lydfil hen leder efter. Der er tre kategorier: Sundhed, der har oversigt over sider med generelle, sundhedsfremmende lydfiler, sygdom, der har oversigt over sider med sygdomsspecifikke lydfiler og endelig stilhed, med lydfiler i afmålte længder, og med et start- og stopsignal.

Knapperne på sundhed og på sygdom skal hver i sær have en underside med links til de egentlige lydfiler. På ‘stilhed’-siden er der bare lydfilerne.

Økonomien

Vi bliver nødt til at lave et overslag over økonomien i denne her investering, for det er meget, meget svært at sælge en ide, hvis den kun er for borgernes skyld. Det bliver en anelse nemmere, hvis økonomien også hænger sammen. Selvom det ikke er så nemt med ændringer eller tilføjelser til servicen. Det er jo ellers ikke fordi det her med guidede meditationer er nytænkning. Mindfulness var ligefrem et buzz-ord en overgang. Alligevel findes dette her ikke. Det rimer ellers temmelig godt på rehabilitering. Nåh, det var lige et sidespring. Lad os begynde med sygdomssiden. Lad os konservativt anslå, at man ved at tilbyde sygdomsspecifikke visualiseringer, kan spare 0,01 % af udgifterne per sygdom inkluderet. Jeg har lavet 11 – der er sikkert flere. Men i mit eksempel i alt 0,11 % eller 1,1 promille. Sundhedsguidningerne er til alle borgere og besparelsen vil være lidt højere, lad os sige 0,5 %, for brugerne bliver måske et par måneder længere i eget hjem eller er en anelse mere selvhjulpne, når de får brug for hjælp engang, eller måske har de en anelse flere kognitive ressourcer at give af, når de begynder at svinde (for de har fået en anelse mere hvile og søvn og været en anelse mindre stressede i løbet af deres liv). Stilhedsfilerne bidrager ikke med noget, for det vil i høj grad være de samme borgere, som bare er gået videre til at eksperimentere med at meditere uden guidning. Så lad os antage, at 0,61 % af budgettet på ældreplejen spares.

Som du nok fornemmer, er dette her overslag allerede temmelig langt ude, for det tjener nemlig udelukkende et formål: At gøre det fuldstændigt indiskutabelt for selv den mest højreorienterede politiker i byrådene, at det er hul i hovedet – også økonomisk – ikke at gøre dette her. Så lad os finde et tal og gange de 0,61 % med. I min kommunes budget 2022-2025 fandt jeg et tal for de budgetterede udgifter til hjemmepleje på ca. 217,5 mio. kr. Bemærk, at ved kun at bruge det, ignorerer vi f.eks. besparelserne for længere tid i eget hjem. 0,0061 x 217.500.000 = 1.325.750,-. Det er nok ca. hvad udgiften er om året inklusiv en psykolog på fuld tid (som nok kun bruger halvdelen af sin tid på at opbygge og vedligeholde systemet, og kan bruges til andet – f.eks. uddannelse af ledere – i den øvrige tid).

Men den økonomiske sammenhæng ser nok meget mere positiv ud i virkeligheden. For det første har en meget større del af borgerne en langt større gavn af dette her – særligt hvis kendskabet til løsningen hjælpes lidt på vej. For det andet er der alle mulige andre effekter, f.eks. at det vil være tydeligt for potentielle tilflyttere, at borgernes ve og vel virkelig ligger denne her kommune på sinde. For det tredje kan man – helt videnskabeligt funderet – mindske stress (artikel om stress), så en del af sygefraværet i kommunen kan mindskes. Ikke kun i velfærdshierarkiet, men over hele linjen. Endelig kunne alle kommunerne jo danne en fælles landsforening, der lavede og holdt sådan en portal. Så forsvinder effekten på tilflytningen, men til gengæld bliver der økonomi til, at 10 psykologer og 100 freelance-speakere kan lave et system med en meget højere kvalitet.

Ideen hermed serveret!

Relaterede links

Kræftens Bekæmpelses grundige side om mindfulness og meditation.

Kræftens Bekæmpelses grundige side om visualisering.

Videnskabeligt studie (2021): Motor imagery practice benefits during arm immobilization. Studiet viser, at apoplektikere med lammelse i den ene øvre ekstremitet, har meget større udbytte af den efterfølgende genoptræning, hvis der i den subakutte fase har været praktiseret visualisering af armen i bevægelse.

Hvis jeg var direktør i et kommunalt velfærdshierarki, ville jeg udskrive et direktiv som led i min kvalitetsledelse, for det ligger mig naturligvis meget på sinde, at kvaliteten af den service mine folk leverer til borgerne, er så ensartet som muligt, uanset hvilken medarbejder der sagsbehandler. Jeg ønsker også, at afgørelserne er så korrekte som muligt, og jeg ønsker at kunne dokumentere, at og hvordan der er foretaget en “konkret, individuel vurdering”.

Direktivet skal i al sin enkelhed lyde “For alle processer i dette hierarki af direkte betydning for borgerne, skal der skrives en vejledning, hvordan de udføres, og for alle processer, der indeholder en “konkret, individuel vurdering” skal udarbejdes et vurderingsark”. Der skal nok stå lidt mere, men det er i hvert fald essensen.

Konceptet er lidt et sammensurium af egnede systemer og metoder, jeg har mødt.

Da jeg i tidernes morgen var soldat, var der reglementer for alt. Et reglement i daglig tale var et lille A5-størrelses rødt ringbind, fyldt med teksten fra selve reglementet. Der var reglementer for alle våben, hvordan de skulle adskilles og samles. Transporteres og vedligeholdt, og en beskrivelse af hvordan de var opbygget. Der var et reglement for hvordan ærmemærker måtte se ud, og hvor præcis de skulle monteres. Der fandtes helt sikkert et reglement for, hvor mange bønner kaffe, der skulle bruges for at brygge en liter autoriseret kaffe. Med andre ord, et meget stift og stort og til tider latterligt detaljeret, men enormt effektivt system. Hvis man var i tvivl om noget som helst, skulle man bare finde reglementet om det.

Jeg tænker, at det ikke behøver at være så stift. Lad os kalde det ‘vejledninger’ i stedet for ‘reglementer’. Det behøver heller ikke at være så stort. For det første kan den fysiske størrelse formindskes helt enormt, da alle vejledninger opbevares elektronisk, og kun skrives ud når det er nødvendigt at have dem lige ved hånden. Men omfanget af vejledninger kan også reduceres kraftigt, for det er ikke nødvendigt med en skriftlig vejledning i, hvordan klipsemaskiner håndteres, eller hvordan man skal være påklædt – næh, vent. Sådan en påklædningsvejledning findes sikkert allerede, mens der ikke er nogen vejledning i at visitere puder til kørestole. Personligt er jeg bedøvende ligeglad med om medarbejderen i borgerservice har Hawaii-skjorte og shorts på, hvis blot medarbejderen er kompetent, imødekommende og gør alt for at hjælpe mig. Men jeg er meget interesseret i at visitationen foretager korrekte, ensartede afgørelser.

Nuvel, se her et eksempel på en vejledning, som jeg forestiller mig, den kunne se ud for visitation af en pude til kørestolen:

Den næste del er vurderingsarket, der både fungerer som huskeliste, dokumentation, sammenligningsgrundlag og feedback til ledelsen. Det skal bestå af tre dele, en vurderingsdel, en “kommunens standard”-del og en afgørelsesdel. Vurdering af subjektive emner bedes borgere i genoptræningsforløb om nærmest afbrudt, så der har vi min inspiration til det. Borgeren spørges konstant: “Hvor ondt gør det på en skala fra 1-10?”, eller: “Hvor træt er du på en skala fra 1-10?”, eller: “Hvor oplagt er du i dag på en skala fra 1-10?”. Alting skal vurderes og gøres målbart på en skala fra 1-10, så det kan sagsbehandlere vel også gøre? Så kan de konkretisere og begrunde det med uddybende kommentarer. Vurderingsarket skal kunne identificeres unikt, så der kan refereres til lignende vurderinger, til brug ved tvister eller som forebyggelse af borgerens umedgørlighed ved afslag. Se et eksempel på en vurderingsseddel længer nede på siden.

Efter vurderingerne skal summen sammenlignes med kommunens standard. Alle værdierne fra alle vurderinger (hver især ganget med en vægtningsfaktor) summes, og kommunens standard er anført som anbefalet afgørelse ved forskellige værdier. Det er et afsnit for sig.

På vurderingsarket skal til sidst være en afgørelsesdel. Sagsbehandleren skal kun bruge anbefalingen i “Kommunens standard”-delen som støtte for sin afgørelse. Det er fuldstændigt hens vurdering om anbefalingen skal fraviges. Måske er der andre faktorer? Måske ligger resultatet så tæt på anbefalingsgrænsen, at borgeren alligevel skal bevilliges et eller andet for motivation, humør, vise hensyn til pårørende?

Se her et eksempel på et vurderingsark, som jeg forestiller mig:

Det er en enormt stor, dyr og tidskrævende opgave, at lave sådan et system, og det kommer til at skulle rettes til i lang tid, efterhånden som man finder ud af, hvad der mangler i vejledningerne, og hvad der også skulle tages hensyn til i vurderingerne. Men det er ret basal ledelsesviden, at man bliver nødt til at have system, struktur, procedurebeskrivelser, dokumentation, hvis man vil have styr på kvaliteten af sit produkt. Og kommunens produkt er service til borgerne. Der er simpelthen ingen vej udenom, hvis man vil prøve at styre kvaliteten, ensarte den og dokumentere den. Al udvikling af medicinsk udstyr skal være omfattet af et certificeret kvalitetsstyringssystem, enten ISO 13485 eller et tilsvarende. Det er ifølge et EU-regulativ. Der skal bruges et kvalitetsstyringssystem, for vi har med mennesker at gøre. Rundt omkring i industrien (inkl. transporten) praler virksomheder med, at de er ISO 9001-certificeret. Det er fordi, de vil vise kunderne, at de har styr på kvaliteten.

Jeg foreslår, at man ikke lader sig certificere, men laver sit eget proprietære system. Dels er certificerings opretholdelse en gentagende, årlig proces, der koster en bondegård hver gang. Dels slipper man ikke for at skulle skrive vejledningerne alligevel, dels kan man ikke selv vurdere, hvad der overhovedet er nødvendigt, at skrive vejledninger om, og endelig kan man ikke selv styre implementeringstempoet, men er nødsaget til at følge aftalte deadlines. Desuden vil certificeringsfolkene finde fejl, som de forlanger rettet for at opretholde certificeringen, så det bliver endnu dyrere.

Man kan sagtens betale et eksternt revisionsbureau for at sammenholde systemets kravspecifikation med virkeligheden for borgerne, og producere statistik og sammenligningsoversigter osv. når man synes, det er tid til det.

Netop statistik, undersøgelser, specifikke analyser og i det hele taget feedback giver direktørerne og politikerne konkrete observationer, der gør det muligt at lede vidensbaseret. Man kan se nøjagtig, hvad der gør, at der bevilliges alt for mange handikapbiler. Man kan se præcis, hvad det er, der gør, at de visiterende terapeuter visiterer de enkelte hjælpemidler, man kan se, hvad der får socialrådgiverne til at visitere støttepersoner osv. Og samtidig får man i vægtfaktorerne utroligt mange håndtag til at detailregulere, for måske ignorerer man nogle faktorer lidt (så skruer man op for vægtningen), og måske har det lidt for stor betydning, hvad borgeren selv ønsker (så skruer man lidt ned for vægten af borgerens ønsker). Man kan også se, om der er ændringer i løbet af året, som kunne give anledning til særligt målrettede indsatser.

Endelig er det enormt god service for borgeren, at den ‘individuelle vurdering’ bliver så konkret, at den faktisk kommer ned på papir, så man kan forholde sig til den og referere til den, hvis man vil klage, og samtidig får den sagsbehandler, der har foretaget vurderingen noget helt konkret at henvise til, så ansvaret for den lille vægtning kan rulle opad til de virkeligt ansvarlige. Så skal sagsbehandleren kun kunne forsvare sin egentlige vurdering af, hvor på skalaen, vi befinder os, og det er vel egentlig det, de trænes i på uddannelsen.

Jeg kommer lige til at tænke over endnu en fordel ved at lave et kvalitetsstyringssystem. Det er selve processen! Det at skulle tænke over, hvad der rent faktisk skal ske helt eksakt ved en bevillingssag, gør at man bliver bevidst om alle detaljer. Det fjerner samtidig det argument irriterende borgere måtte have, at kommunen ikke tager hensyn til dit og dat ved vurderingen.

Rehabiliteringsforum Danmarks hvidbog er ganske enkelt et stort guldkorn. Ikke en eneste sætning er overflødig. Den bør være alle velfærdslederes bibel, og hver gang de har læst en sætning, skal de tænke over, hvordan den relaterer til deres eget område. ‘Hvidbogen’s indhold er ikke kun relevant på stats- og regionsniveau. Rigtig meget er også relevant på kommunalt niveau – ikke mindst samtlige anbefalinger.

Så godt og nyttigt som indholdet er, så meget desto mere absurd er det, at den opdaterede version der udkom foråret 2022, ikke er gratis tilgængelig til download.

Jeg vil hjælpe med at fortolke hvidbogen, da det tilsyneladende er ret svært at forstå indholdet. Men allerførst lidt basalt om rehabiliteringsforum Danmark og hvidbøgerne:

Basalt

Rehabiliteringsforum Danmark har flere roller. De varetager Danmarks medlemskab af Rehabilitation International, og danner i Danmark netværk mellem interessenter på området, og er lidt en tænketank, der udgiver ‘hvidbogen’, som sammenfatter summen af alle fagpersoners og ramtes ypperste viden på området.

Hvidbogen definerer rehabilitering således: “Rehabilitering er målrettet personer, som oplever eller er i risiko for at opleve begrænsninger i deres fysiske, psykiske, kognitive og/eller sociale funktionsevne og dermed i hverdagslivet. Formålet med rehabilitering er at muliggøre et meningsfuldt liv med bedst mulig aktivitet og deltagelse, mestring og livskvalitet. Rehabilitering er en samarbejdsproces mellem en person, pårørende, professionelle og andre relevante parter. Rehabiliteringsindsatser er målrettede, sammenhængende og vidensbaserede med udgangspunkt i personens perspektiver og hele livssituation.“

Hvidbogen giver 5 anbefalinger:

• Den enkelte persons behov, håb, ressourcer og hele livssituation skal danne afsæt for al aktivitet i rehabilitering.
• Styrk fokus på personer med særlige behov, herunder bandt andet sårbare grupper, børn og pårørende.
• Styrk den faglige kvalitet gennem forskning, vidensbasering, systematisk dataindsamling, monitorering og fælles nationale beskrivelser af rehabiliteringskompetencer.
• Styrk koordinering og sammenhæng på tværs af lovgivning, forvaltningsområder og fagområder.
• Hvidbogens indhold og anbefalinger operationaliseres og monitoreres.

Jeg skal skynde mig at sige, at min vægt klart er på genoptræning, selvom rehabilitering er et meget bredere begreb. Det skyldes primært, at jeg ikke ved, hvor man står i dag hvad angår rehabilitering generelt. Jeg ved kun, hvor vi står hvad angår genoptræning.

Fortolkning af anbefalingerne

For at begynde med den sidste af hvidbogens anbefalinger betyder den, at ledere på området skal læse den og tænke over hvad teksten betyder på hens område. Det var vist også drømmen, da hvidbogen udkom i sin første udgave i 2004. Da det kun delvist lykkedes, er det lavet til en eksplicit anbefaling. Det er særligt den borgernære implementering af hvidbogens guldkorn, der interesserer mig, og da der tilsyneladende er meget brug for hjælp til at forstå, hvad de gode råd indebærer, fortolker jeg i det følgende side for side.

Den næste anbefaling nedefra handler om, at borgeren skal i centrum – ikke paragraffer osv. Den er ret svær denne her, for systemet er netop opbygget efter love, forvaltningsområder og fagområder, og her anbefaler de største hjerner inden for rehabilitering, at alt det skal viskes ud og borgeren sættes i centrum. Spørgsmålet er vel så, om det ikke var mere effektivt at rive det eksisterende system ned, og bygge det op igen med borgeren som udgangspunkt? Nuvel, nu har vi en forældet opbygning, og skal implementere tværgående samarbejde om borgerens krise. Jeg ved i virkeligheden ikke, hvordan man skal komme i mål med dette her, uden at rive systemet ned og opbygge det igen. I dag prøver man, at komme lidt af vejen ved at ansætte ‘koordinatorer’ og holde møder.

Jeg skal fortælle et eksempel fra min karriere, der illustrerer problemet: Gennem ca. tre år kørte kommunen mig i taxa 50,2 km to gange om ugen, for at lære mig at gå med stok. Skal vi gætte på at kommunen brugte ca. 1.500,-/uge (vi var to). På et tidspunkt anmodede jeg myndighed sundhed om en ekstra stok, for så kunne jeg have en ovenpå og nedenunder, og det ville betyde, at jeg øvede mig meget mere. Det fik jeg afslag på, for den visiterende terapeut mente, at mit behov var dækket med en enkelt stok. Det er jo vanvittigt, også ud fra et økonomisk perspektiv! En stok koster vel i omegnen af 120,-. Det er præcis dette her hvidbogen anbefaler at droppe. Den visiterende terapeut har forvaltet loven perfekt, men uden at skele til situationen.

Den næste anbefaling bagfra handler om at logge data, så det er muligt, at lave statistik. Og så om at holde det faglige niveau højt. Mht. det faglige niveau, nævner hvidbogen, at det skal være vidensbaseret. Det har jeg skrevet en hel del om, at det mener jeg ikke, at den er. Der er stor forskel på baggrundsviden og viden! Den ‘viden’ terapeuterne refererer til omkring neuroplastici er 40 år gammel, hvilket er en evighed inden for hjerneforskning. Det er den ene ting. Så er der det med at logge så mange data som muligt. Man kan sagtens logge køn, vægt, skade, træningsresultater osv. i anonymiseret form, så man sidenhen kan lave statistik på det og samtidig have god samvittighed i forhold til GPDR. Det kan ikke engang være en enorm økonomisk belastning. Det er rigelig fint med et regneark. Dette her punkt er temmelig vigtigt, for det muliggør jo en præcis evaluering af tiltag.

Den næstøverste anbefaling er vist primært et politisk spørgsmål om prioritering af midler.

Den øverste anbefaling er, at der skal tages udgangspunkt i borgeren. Borgeren i centrum. Det er nemt nok at sige det. Det går de fleste kommunale ledere vist rundt og siger hele tiden, men virkeligheden er, at borgerens krise lynhurtigt bliver opdelt i love og paragraffer. Er der behov under sundhedsloven, skal du tale med en fra myndighed sundhed. Er der behov for andet er det i myndighed social, du skal henvende dig. Du kan kun få genoptræning, hvis du har en §140 med under armen (bemærk, at det giver ikke adgang til genoptræning, at borgeren har et behov. Et hospital skal have skrevet en genoptræningsplan). Måske har du brug for en §85? Og de her forskellige instanser er ikke særligt gode til at kommunikere med hinanden – det handler den næstsidste anbefaling om. Der bør være en enkelt person, som borgeren har kontakt til, og som kan hjælpe med at dirigere de rigtige mennesker til at hjælpe med krisens komponenter. En krisekonsulent som følger borgeren al den tid, som borgeren er i live. Sådan en konsulent kan også fungere som knudepunkt for kommunikation mellem kommunens enheder, jf. næstsidste anbefaling.

Fortolkning af centrale elementer

Det er en stor mundfuld at gennemgå hvidbogen, så jeg vil gøre det i etaper. Så kig ind igen senere, og se om den er opdateret.

Energiforvaltning er uden sammenligning den vigtigste disciplin at lære sig selv, når man har fået en hjerneskade. Vi bruger her i artiklen den præcis samme analogi med et genopladeligt batteri, som alle andre beskrivelser af energiforvaltning. Det er fordi, det er en fantastisk god analogi. Når raske mennesker vågner om morgenen er de udhvilede – batteriet er helt opladt. I løbet af dagen bruges energi, men al energien er ikke brugt i bund ved sengetid. Hvis man har brug for at bruge af reserverne – det røde – er det, at man bliver ‘overtræt’.

Langt de fleste senhjerneskade begynder dagen med et batteri, der ikke er fuldt opladet. Det kan simpelthen ikke lades fuldt op længere. Det er det, der menes med ‘mental træthed’. Hvis man bruger den samme energi, som raske, havner man i det røde felt om aftenen. Og det er skidt, for det hævner sig tifold.

Derfor skal man lade lidt på ‘batteriet’ i løbet af dagen. Det kan man gøre på flere måder. Jeg henviser til artiklen ‘Søvn, hvil og pauser’. Herunder er illustreret, hvordan energien ser ud før og efter et hvil.

En del af dagens energi er brugt, men et hvil lader lidt op på batteriet, så der er mere energi til resten af dagen. Målet er, at slutte dagen lidt før man begynder at bruge af reserverne. Det kan sagtens være, at man skal hvile eller holde pause flere gange i løbet af dagen, og man bør bruge alle slags pauser. Jeg tager som regel kun en enkelt lur (90 min.) i løbet af dagen, men flere guidede meditationer.