Allerførst en ansvarsfraskrivelse – det er muligt, at det jeg beskriver i denne artikel rent faktisk skyldes kommunesammenlægningen, der trådte i kraft 1/1-2007. Min kommune er et resultat af sammenlægningen af fem tidligere kommuner, og den nye kommunes samling af hjælpemidler, er summen af de tidligere kommuners, og de havde vidt forskellig kvalitetsstandarder. Ikke desto mindre har de efterhånden haft god tid til at fikse det her, så alligevel…
Min badestol
Badestolen er udlånt af kommunen, selvom de ikke har pligt til det: Ifølge Serviceloven § 113 skal kommunen ikke støtte med forbrugsgoder, der kan anskaffes til under 500,- kroner. Harald Nyborg har pt. tre badestole til priser mellem 215,- og 269,-, så i virkeligheden er kommunen ikke forpligtet til det. Imidlertid er begge Harald Nyborgs badestole er til kvinder!
Det er muligt, at producenten siger, eller at det står i den kommunale visitators vejledning, at det er unisex. Det er forkert! Hankønsvæsener er fra skaberens side udstyret med et vedhæng mellem benene. Hvis man skal vaskes i skridtet, skal det være ordentligt tilgængeligt. Det er det ikke, når man sidder rigtigt tilbage på en damestol. Derfor rykker man frem i en langt mere usikker position. Det er risikabelt og temmelig ærgerligt, for det kunne være undgået, hvis stolens type var valgt i forhold til borgerens køn.
Herunder har jeg illustreret forskellen (set oppefra), så ingen bør være i tvivl:
Så er der det med, hvordan det kan lade sig gøre, at en damestol havner ude hos mig, for det forekommer mig temmelig enkelt at se forskel. Kommunen vil med al sandsynlighed beklage, at der uheldigvis er sket en fejl, men lad os så analysere fejlen: Der er nemlig ikke tale om en menneskelig fejl, men en systemisk fejl, og den slags kan forhindres med få ændringer til systemet.
En systemisk fejl
Der er mindst to kommunalt ansatte mennesker involveret i at stille en badestol ud til mig: Visitatoren og hjælpemiddelcentralens medarbejder. For at det skal kunne være en menneskelig fejl, skal begge mennesker lave fejl. Fra sandsynlighedsregningen ved vi, at sandsynligheden for at en tilfældig hændelse sker i forlængelse af nogle andre tilfældige hændelser, er et multiplum af sandsynligheden for, at alle hændelser indtræffer. Hvis begge mennesker begår fejl i 5 % af sagerne, bliver sandsynligheden for at jeg bliver udsat for en menneskelig fejl 2,5 promille – altså ret lille. Faktisk meget tæt på usandsynlig.
Det er altså meget tæt på stensikkert, at det er en systemisk fejl. En systemisk fejl forhindres fremtidigt, ved at lave en rettelse til systemet. Jeg vil anbefale et kvalitetsstyringssystem. Hvis du ikke lagde mærke til linket lige før, så se her. Her linker jeg til en artikel om kvalitetsstyring.